Inschrijfformulier Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerPlaats E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/vaatziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee EpilepsieBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd? Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u? Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol? Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs? Ja Nee Welke? Wanneer je opt-in toestemming geeft, geef je toestemming voor het delen van jouw medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Dit betekent dat bepaalde zorgverleners jouw medische dossier kunnen inzien, maar alleen onder strikte voorwaarden en wanneer dat noodzakelijk is voor jouw zorg. De zorgverleners die toegang kunnen krijgen, zijn doorgaans: 1. Andere huisartsen – bijvoorbeeld een waarnemend huisarts of een huisarts die je bezoekt buiten kantooruren. 2. Apothekers – om je medicatiegegevens te controleren en te voorkomen dat er ongewenste combinaties van medicijnen worden voorgeschreven. 3. Ziekenhuizen en medisch specialisten – wanneer je wordt doorverwezen naar een specialist of wordt opgenomen in een ziekenhuis. 4. Spoedeisende hulpafdelingen – in geval van een noodgeval kunnen artsen op de spoedeisende hulp jouw medische gegevens snel inzien. Het delen van je gegevens via het LSP is echter optioneel, en je kunt altijd beslissen welke zorgverleners wel of geen toegang mogen hebben. Ook kun je je toestemming op elk moment intrekken. Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl/toestemmingGegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners (Opt-in)(Vereist) Nee Ja Zorgaanbieders kunnen informatie over jouw gezondheid elektronisch met elkaar delen. Het delen van jouw medische gegevens mag alleen als dat nodig is voor jouw behandeling. En dat mag alleen als jij daar toestemming voor hebt gegeven. Dat heet 'opt-in'. Wil je niet dat jouw gegevens gedeeld worden? Geef dan in jouw toestemming 'Nee' aan. Voor meer informatie kijk op www.volgjezorg.nl/toestemmingNee, want:(Vereist)Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.